Татьяна Первунина: «Врачам необходимо повышать правовую грамотность»

Татьяна Первунина: «Врачам необходимо повышать правовую грамотность»

Правовые основы оказания медпомощи в РФ

Немножко хотелось бы остановиться на организационных особенностях современной медицинской службы. Мы все подчиняемся Федеральному Закону № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Он нас даже не то, чтобы обязывает, всех, кто работает врачом… Мы готовы сделать все, чтобы наши пациенты были здоровы. Тем не менее, мы работаем в определенной инфраструктуре педиатрической службы. И вы видите на этом сайте коротко, просто количество медицинских организаций, подразделений, которые оказывают ту или иную помощь. Они все связаны между собой регламентированными взаимодействиями и связями. Основные компоненты: оказание медицинской помощи детям и взрослым. Они включают в себя и профилактику, и обязательно раннее выявление. Результаты выздоровления пациентов и сохранение жизни, сохранение работоспособности и качества жизни от того, насколько рано, своевременно и максимально оказанная помощь спасет человека, пациента, ребенка.
Возможности лечения, оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Конечно, последние годы, 10-12 лет мы работаем в системе специализированных центров, федеральных центров, национальных медицинских центров. Функции между этими учреждениями так же четко разделены. У нас в России уровневая система оказания медицинской помощи. Первое – первичное звено, первичная медико-санитарная помощь. Следующий уровень – специализированные отделения в регионах и городах. Есть определенные задачи оказания помощи. Как правило, мы с регионами взаимодействуем как раз со стационарами по детским учреждениям второго уровня. Ну и третий уровень – высокоспециализированный центр, который может оказывать высокотехнологичную помощь, призваны внедрять новые технологии. И, с другой стороны, мы как бы имеем абсолютно четкие принципы организации, получаем государственное задание, работу по тарифам КСГ и так далее, что в определенной мере не позволяет нам выполнять все и использовать все наши возможности для конкретного пациента.
Ну, естественно, реагировать на все запросы от пациента. А они, поверьте, бывают очень-очень разными. В большинстве случаев они объективные. Родители преследуют единственную цель —  здоровье ребенка, здоровье своего малыша. Но в последнее время мы все больше сталкиваемся и с другими – очень разными – видами обратной связи. Действительно, помощь юридическая врачам крайне необходима. И в свете сегодняшнего дня вы видите, какое количество обращений из судебной практики есть и обращений непосредственно при выполнении конкретных задач. Нам действительно очень важна ваша юридическая поддержка. Это, наверное, следующая ступень развития современной медицины. Хорошая, качественная правовая медицина.

Реабилитация. Возможен ли выход на новый уровень?

Реабилитация. Это пока для нас закрытое пространство. Потому что реабилитация в нашем понимании все равно еще сохраняется в виде ЛФК, физиотерапии. В последнее время к этому списку добавились психологи. Я вот сегодня представляю Татьяну Юрьевну, которая руководит нашей психологической службой и за год сделано тоже огромное количество хороших, профессиональных, выполнено задач. Продолжаем в этом плане действовать. Но вот реабилитация, она, конечно, должна быть несколько иная. Как сказал сегодня Александр Евгеньевич, сейчас обсуждаются вопросы формирования таких экспертных групп, которые будут приводить новые методы. Ну, эволюция концепции медицины. Мы все равно живем в меняющемся мире. Посмотрите, к этой ценностной медицине мы подходим потихоньку, потихоньку. То есть мы переходим не к системе последовательных решений. Вот только что сказала Елена Сергеевна, к формированию мультидисциплинарных. Задача должна решаться, не ходить последовательно пациенты решать одну за другой вот эти задачи, а по возможности объединяться специалистам разных уровней вокруг даже не диагнозов, а вокруг состояния пациента. Потому что тот или иной диагноз определяется совершенно одинаковыми симптомами. И разгадать эти клубки призваны специалисты разных направлений.

Разнонаправленность современного здравоохранения

Вызовы здравоохранения. Что, с чем мы сегодня живем? Конечно, это высокие темпы развития технологии, разнообразие, разновекторность, значительно это опережается, опережают возможности управления медицинским персоналом. Мы уже сказали об образовательной части относительно врача детского кардиолога. А у нас же есть звено амбулаторное, есть среднее медицинский персонал, который должен также следовать за этими технологиями и уметь работать в качестве помощника врача, особенно при сложных ситуациях. Посмотрите: нехватка и полное отсутствие специалистов, которые могли бы интегрировать вот эти развивающиеся технологии в здравоохранение. Есть центры, как это транслировать на всю систему организации здравоохранения? Это довольно трудная задача для всех, кто с ней справляется, Комитета по здравоохранению, министерства. Но, тем не менее, это работа каждого специалиста в отдельности.

Вопросы цифровизации

Ну и, естественно, вопросы цифровизации, вопросы контроля, надзора и так далее. Они также стоят перед нами довольно остро. Ну, и мы на сегодняшний день имеем действительно существенное отставание. И сейчас как раз видим активизацию в этом плане. И у нас есть цифровые программы со Сбером, которые как раз которые тоже идут в центр мирового уровня. Такая интердисциплинарная наука. То есть не только это медицина, а это цифры, это каким-то образом переплетается. Мы на сегодняшний день уже имеем работающие нейросети по выявлению того или иного заболевания В лабораторной диагностике появляются программы-поисковики и то, о чем мы говорили еще шесть лет назад, нам бы хорошо на лабораторным уровне, без фамилии именно этого пациента, вытаскивать по тем или иным показателям крови и другим диагностическим критериям. Вот на сегодняшний день в этом плане мы тоже потихоньку двигаемся. Ну и эволюция. Завтрашний день — это ценностная медицина, где каждый пациент, с точки зрения пациента должен приходить к этому моменту. Но вот на сегодняшний день наш ребенок оказывается в этом круге, на круге, у нас слово круг — это сейчас модно. Но так получилось, что и центры компетенции и учреждения, которые занимаются доказательной медициной, и критерии ценностной медицины, они приведут к этой медицине. Сегодня цель – это организация медицинской помощи на принципах эффекта единого технологического пространства. Мы объединяем все эти методы, методики вокруг наших задач. И, конечно, высокий профессионализм кадрового потенциала и осуществление внедрения передовых медицинских технологий.

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Трансляция. Наша ситуация – это здоровье матери и ребенка. Ну, посмотрите дефиниции, специализированные высокотехнологичной медицинской помощи. Они очень сухие. Они как бы нас возвращают в сегодняшнюю бытность и говорят, что вот это вы можете делать. Вот это вы можете делать по высокотехнологичной помощи. И сегодня же идет разговор о том, что нам предстоит реализовать потребность в оказании помощи тяжелым детям. И обеспечить финансирование разных процессов. Речь идет о том, что те кардиохирургические операции, которые выполнялись по квотам 2012 года, на сегодняшний день они не обеспечиваются на 80%. То есть не хватает денег для лечения по квотам, кажется, квота она тебе даст все. Нет, ну нет! Здесь не должно быть, опять же ни замалчивания, ни секрета. Это дефицитные области здравоохранения. Оказание высокотехнологичной помощи, обеспечение дорогого лекарственного медикаментозного лечения, поликомпоненты терапии и дети, которые имеют много патологий, вот такие мультипрофильные больные, конечно, они очень затратные, поэтому они аккумулируются, тут как бы тут путь навстречу друг другу. Большой центр готов как бы обеспечить организационно вот этот объем медицинской помощи за счет собственных ресурсов и какие то, а соответственно, дети, конечно, и пациенты притягиваются. Не буду останавливаться на регламентирующих нас программах госгарантий и всем остальном. Но просто имейте в виду, особенно работая с пациентами, со своими семьями, что это есть, что не всегда медицина может сделать все, что хочется.

Медицина и социология

И, конечно, мы плотно работаем с социологами. Меняются и люди в сегодняшнем мире, меняются. Вот у нас была большая работа с социологами, относительно материнства, как маркер, изменения поведения женщин в социуме. Крайне интересная тема. У нас женщины становятся очень многозадачными, очень сильными, они имеют способности решать задачи, задачи, ну, в высшей степени серьезно. И, конечно, медицине всегда надо работать совместно с пациентом, объединяться вокруг заболевания и бороться с заболеванием. Нелепы ситуации, когда эти стороны вступают в противодействие. К сожалению, такое бывает в реальности. И непосредственно с семьей бывают определенные спорные ситуации, с пациентскими организациями.  В большинстве случаев удается решить разногласия. Но бывают и такие истории, где нам приходится тратить больше сил. Бывает, что врачам приходится решать, не свойственные им социологические, психологические, правовые вопросы и так далее.

О важности цифровизации документооборота

Ну и еще раз коснусь медицинского права. Действительно, это очень серьезная задача. И в элементарном документообороте Мы сталкиваемся и с массой технических ошибок, которые также тормозят процессы. Поэтому унификация документооборота, цифровизации этой части. И вот как раз с «Кругом добра» мы здесь работали во взаимодействии очень активно. В том числе — мы выступали экспертами и во взаимодействии с программой перинатального скрининга, на которой была отработана обязательная модель.
Конечно, здесь поддержка правовых вопросов крайне важна. Очень много у нас затратных и в технологичном, и в сложном, техническом, и в профессиональном плане направлений. Но здесь направление, которое в нашем центре, естественно, это Центр. Фактически 400 коек, это 12 000 пациентов, две трети детей, треть женщин, около 2000 родов, причем 80% из них – роды с патологией. И, конечно, персонал огромное внимание уделяет каждому ребенку. Мы все понимаем прекрасно, что это невозможно. Поэтому системная работа с персоналом в плане взаимодействия внутренней разработки, внутренней маршрутизации, чтобы сотрудники понимали, как работать, кто какие задачи выполняет. Это серьезная внутренняя работа.

«Редкие» в Центре педиатрии и перинатологии

И Елена Сергеевна привела наш любимый пример. Я чуть тоже коротко остановлюсь, что, знаете, вот если вот группа редких мы говорим об определенных нозологиях. Но если чуть-чуть под другим углом посмотреть на вот заболевание той или иной, того или иного органа, или системы, вот у нас огромная работа. И Илья Владимирович рассказал: один из первых редких кейсов, где мы  стали изучать молекулярно-генетические варианты. Ну, вот группа заболеваний сердца, они болеют фактически все одной болезнью – сердечной недостаточностью, но там заболеваний больше 500 — это разнообразные пороки. Ну и, конечно, варианты таких критических решений, как трансплантация сердца у детей, использование поддержек механических. Это все современные технологии, с которыми мы призваны сегодня очень быстро учиться работать очень быстро, в течение двух-трех месяцев. Вот на дереве сидит парень, который год прожил с искусственным левым желудочкком, будучи в критическом состоянии и с последующей трансплантацией сердца. Сегодня это вот студент второго курса технического вуза, не очень слушается врача, но все исполняет. И вот в патологию, я к чему это еще сказала, что в каждой системе заложены свои редкие заболевания. И, конечно, это высшая степень профессионализма врача знать, помнить об этих заболеваниях.
Пример иммунологии, вот буквально за год, за два года, у нас это направление стало развиваться. Я вам честно скажу, вот когда начали выпускать специалистов, у нас молодые доктора очень развиты, в этом плане, иногда говорят о заболеваниях. Я либо переспрашиваю, либо иду читать. Конечно, мы не способны освоить все это, углубление в каждый диагноз дает тебе дополнительный опыт и дает возможность мыслить именно вот в этом поисковом формате. Практически одинаково. Ну и, конечно, варианты таких критических решений, как трансплантация сердца у детей, использование поддержек механических. Это все современные технологии, с которыми мы призваны сегодня очень быстро учиться, работать очень быстро в течение двух трех месяцев это все.

Вот парень. Год прожил с искусственным левым желудочком, будучи в критическом состоянии и с последующей трансплантацией сердца. Сегодня это студент второго курса технического вуза, не очень слушается врача, но все исполняет, большой молодец. То есть в каждой системе заложены свои редкие заболевания. Конечно, это высшая степень профессионализма врача знать и помнить об этих заболеваниях.
Например, гематологии. Буквально за год, за два года у нас это направление стало развиваться. Я вам честно скажу, когда наши ребята, специалисты, у нас молодые доктора очень развиты в этом плане иногда говорят о заболеваниях. Я либо переспрашиваю, либо иду читать. Вот не все всегда. Ну, конечно, вы не способны освоить все это. И углубление в каждую диагноз дает тебе дополнительный опыт и дает возможность мыслить именно в этом поисковое формате. Отделение работает в таком широком масштабе. Вы посмотрите, просто опять же те диагнозы, которые не перечислены в приказах наших и в стандартных 14, 28 нозологиях. Но еще же появилось такой момент, что оказание современной медицинской помощи дает возможность выживать детям, которые раньше погибали в первые часы месяцы жизни. Например, синдром де Джорджи. И как быть с ними в более старших возрастных группах? Этому тоже надо учиться. Большие молодцы! Все время хвалю наших реаниматологов, которые так же владеют различными методиками и довольно много работают в плане обучения, адаптации родителей пациентов, что крайне тоже важно, чтобы эти пациенты могли выписываться из стационара и обеспечиваться медицинской помощью уже с помощью родителей в домашнем режиме. Ну и рост телемедицинских консультаций, что дал нам ковид, ковид нам дал развитие медицинских технологий. Это пошло в большой плюс и большую пользу. Мы как сеть сейчас, так и медицинская сеть плотно связаны телемедициной и готовы, и способны оказывать специализированные консультации за счет экспертной части нашего центра. Нам очень важна обратная связь с регионами, потому что, конечно, эти пациенты поступают потом на повторные госпитализации. И нам надо быть во взаимодействии, чтобы вовремя корректировать терапию, вовремя понимать, куда идет, куда течет это заболевание, предупреждать нарушения.

О роли психолога в работе с пациентами

И про психологическую службу уже говорили. Еще чуть-чуть буквально скажу одно слово, что работа с сотрудниками ведется большая работа с сотрудниками, в том числе с молодежью. Умение коммуникаций. Я думаю, что — пациентские организации подтвердят мои слова — жалобы то в основном на формальное отношение и недосказанность в каких-то ситуациях. Но это тоже надо уметь сказать. Надо, чтобы тебя услышали. Не хотят люди слышать про тяжелые вещи. Это тяжело воспринимать. Поэтому непосредственно и работа с пациентом, и работа с сотрудниками, чтобы они, ну, не то что не уставали. Усталость— это всегда, но не выгорали. Вот от этих повторных тяжелых циклов бесед, потерь, утрат и так далее. Поэтому это тоже мы к этому призываем, в том числе и регионы, и психологические центры. Психологи стали уже работать во многих местах. Школы у нас сейчас есть, дополнила немножко Елена Сергеевна. Для родителей детей с респираторными нарушениями Наталья Петровна сидит напротив меня, очень много работает с этой группой, в том числе женщинами, с длительными вентиляциями, с домашними вентиляциями. В городе Санкт-Петербурге одной из первых запущена система оказания помощи детям с респираторными нарушениями на дому. И здесь первая больница молодцы, подхватывают весь город. Ну и, конечно, образовательная деятельность. Также подтверждаю, что это есть.

Мультидисциплинарный подход и ответственность врача

В заключение. Формирование научно-клинических направлений, при реализации которых мы используем этот трансляционный и мультидисциплинарный подход. Это, на самом деле, в какой-то мере уровень экспериментальных разработок. Ну, тогда, когда это все проверено и перепроверено, именно национальные центры, большие центры имеют возможность это очень быстро адаптировать к клинике. Да, мы где-то рискуем, мы берем на себя эту ответственность. И на сегодняшний день тоже. Но без этого движения невозможно. Но, естественно, это формирование центров компетенций, мы увидели в этом определенные плюсы, и как раз такие центры на сегодняшний день звучат, и в центре (не могу разобрать название), и то, что я услышала на заседании Государственной Думы, они показали прекрасные результаты по редкой патологии, по хирургическому лечению. Ну и вот в этой ситуации мы потихонечку придем к этой ценностно- пациент-ориентированной медицине, которая, в общем, на сегодняшний день уже видна, немножко за линией горизонта, но, наверное, мы туда и стремимся.

Фрагмент выступления — по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=1NRk0eHTHwA