Компенсировать отсутствие и реализовать остатки
Говоря о причинах немедицинского переключения с одного препарата на другой, надо отметить, прежде всего, административные факторы. При назначении тех или иных лекарственных препаратов, на врачей происходит давление. Давит, как правило, администрация. Связано это или с отсутствием препарата, или с наличием на складах остатков, которые надо оперативно реализовать. И это большая проблема, поскольку замена основанная на таких факторах не всегда приводит к улучшению качества жизни пациентов.
Второй важный фактор, влияющий на замену препаратов — это дженерики, то есть экономическая проблема. Дженерический препарат, как правило, стоит намного дешевле оригинала. И лечебное учреждения или администрация региона перестаёт закупать оригинальный препарат. Врача в этой ситуации ставят даже не перед выбором, а просто перед фактом.
Не хватает участия пациента
Третий фактор — это оптимизация терапевтического воздействия. Есть новые препараты есть препараты не новые, но другие, которые могли бы улучшить терапевтический результат. Для исправления сложившейся ситуации не хватает участия пациента. Если поднимаются вопросы, касающиеся смены лечения, надо привлекать пациента, обсуждать этот вопрос В том числе и с ним. Речь в данном случае не идёт о том, чтобы советоваться, а о том, чтобы вести некий партнёрский диалог. Этот подход основан на пациенто-ориентированном понимании сегодняшнего подхода к здравоохранению, который по большому счёту и является путём к справедливой эффективной и оптимальной системе общественного здоровья.
И здесь есть несколько факторов которые мы должны иметь в виду.
Отношения «врач-пациент» меняются
Первый — это изменение характера отношений между медицинскими работниками и пациентами — переход от взаимодействия по принципу главный подчинённый, к принципу равноправного диалога и сотрудничества. Второе — это повышение прозрачности системы здравоохранения. Чтобы пациенты могли задавать вопросы, формулировать требования и получать соответствующие ответы. Третий фактор -совершенствование знаний и навыков медицинских работников в области коммуникации с пациентами. Во многих вузах и сегодня ещё в программах отсутствуют курсы биоэтики и деонтологии. Есть случаи, когда доктор даже не знает, как подойти к пациенту, как с ним работать.
Если оценивать неудовлетворённость врачей на своих рабочих местах то одним из самых существенных пунктов является пункт «контакт «врач-пациент». Ещё один важный вопрос — повышение доступности и понятности медицинской информации.
Замена с одобрения власти
Кроме того, надо учитывать, что есть и определённая позиция органов исполнительной власти. Например, есть поручение заместителя председателя правительства Татьяны Алексеевны Голиковой от 16 марта 2022 года, в котором говорится о необходимости иметь возможность замены лекарственных препаратов для медицинского применения непроизводимых в Российской Федерации и дружественных государствах, по которым существуют риски дефицита. Замена на аналогичные лекарственные препараты при необходимости наличии показаний для конкретных заболеваний в соответствии с клиническими рекомендациями. Я обращаю внимание: у нас существует возможность административной замены с точки зрения закона.
И ещё один пункт: обеспечить проведение медицинскими работниками разъяснение среди лиц, находящихся на диспансерном наблюдении и лиц, принимающих лекарственные препараты по назначению медицинских работников, о возможности замены препаратов на аналогичные по показаниям. Это важный момент, который в определённом смысле даёт организатору здравоохранения защиту: лекарственный препарат можно поменять в любое время исходя из экономических соображений. Но я хотел бы обратить внимание: речь в этом тексте идёт только о тех случаях, когда оригинальный препарат не может быть поставлен, когда есть чем его заменить без ущерба для качества медицинской помощи. И третье важное условие: обсуждение этого вопроса с пациентом.
Результаты недавнего опроса
Здесь есть ещё один смежный вопрос о наличии дженериков. Для некоторых направлений — это крайне болезненная тема. Всероссийский Союз пациентов провёл исследование по этому вопросу — оно касалось одного из тяжёлых хронических заболеваний. Было опрошено порядка 1500 человек. После смены препарата на дженерик в результате долгих переговоров и убеждений только 13% пациентов отказались от терапии в пользу прекращения терапии. 8% остались на терапии. После обсуждения результатов 70% из оставшихся на терапии обозначили что они не почувствовали серьёзных изменений при смене лекарственного препарата. Это люди, с которым проводилась обсуждение замены препарата. В то же время при автозамене мы обратили внимание, что в среднем от 50% до 70% пациентов, с которыми не была обсуждена смена препарата, получили те или иные ухудшения в состоянии здоровья: от реального обострения до субъективного неприятия препарата, который пришёл на замену.
«Терапевтическая инерция» и отсутствие оценки рисков
Ещё одна проблема связана с терапевтической инерцией. Люди привыкают к определённому препарату. И, когда появляется новый лекарственный препарат, пациент может воспринимать его с некоторым недоверием. Возможно, новый препарат даже лучше прежнего, он сможет повысить качество жизни пациента. Но человек боится новаций. То есть, с ним не проведена нужная работа.
Вторая проблема: нет полноценной оценки рисков проводимой терапии. В своих предложениях доктор должен быть очень доказательным. А если не учтены все коморбидные состояния, влияющие на клинический исход, нет достаточной информации в клинических руководствах, не оценены все потребности пациента – возникает проблема. А дальше получается, что если состояние пациента достаточное и риск прогрессирования низкий, нет инвалидизирующих обострений, то, естественно, он менее всего заинтересован в рискованных схемах лечения. С другой стороны, если человек всё-таки имеет неблагополучное состояние, присутствует высокий риск прогрессирования и инвалидизации, то он будет больше заинтересован в новых подходах к лечению. Факторы, влияющие на терапевтическую инерцию со стороны пациента следующие: возрастной консерватизм, неправильная интерпретация клинической активности, радиологической активности, антипатия к изменениям, сопутствующие психические заболевания например депрессия, побочные эффекты со стороны новых препаратов, недостаток доверия.
Хотел бы обратить внимание: мы можем искоренить явление, которое называется «немедицинское переключение препаратов». Но это возможно только в том случае, если вырастет доверие к врачу. Это вопрос, с которым предстоит ещё много и скрупулёзно работать».
Посмотреть фрагмент выступления можно по ссылке: https://youtu.be/jKZULJFB8Xw